En nuestras últimas dos entregas hemos resaltado el papel que juegan las aseguradoras e intermediarios en la compleja operación del seguro médico, destacando en cada una la existencia del asegurado como figura central del modelo mutual que hace viable la operación de una aseguradora. Su papel es a tal grado importante, que sin él, simplemente, no existiría. El modelo de negocio asegurador, con el asegurado en el centro, da origen a actividades, procesos, estructuras organizacionales y gestiones operativas de las instituciones. La atención hace diferencias en el proceso de convertir a un prospecto en asegurado, no sólo prestarle interés cuando se convierte en usuario. Sumar a más asegurados representa un reto que, por mucho, ha quedado a deber. El resultado hasta hoy es contundente. La penetración del seguro, particularmente en el ramo de gastos médicos y salud, mantiene brechas que, a pesar de haberse acortado, distan mucho de lo deseable en la 15ª economía del planeta.La operación de la mutualidad, donde las primas de todos los asegurados son utilizadas para pagar las pérdidas de aquellos que las sufran, exige, como principio de sustentabilidad, la puntual aplicación del principio de los “grandes números”. Es precisamente ahí donde el asegurado inicia su papel como actor central del modelo pero, ante el descontrol en el costo de la siniestralidad, tiene que ser el pagano del mismo modelo en virtud de que subir el importe de las primas reduce la posibilidad de sumar a más asegurados. Al respecto, insisto en preguntar si la falta de dinero es mayor a la falta de cultura de previsión, materia que sustenta la presenciade esta columna.Si bien las estructuras de servicio de todas las compañías están centradas en atender a quienes lo necesitan, hay algunas áreas que, indudablemente, tienen grandes retos para satisfacer a este importantísimo actor central. El modelo mutual genera una importante cantidad de empleos directos e indirectos para brindar ese servicio, convirtiéndolo a la vez en una de las actividades comerciales que comisionan generosos ingresos a vendedores, así como utilidades a accionistas e inversionistas. Si estos objetivos están siendo alcanzados en este ramo, el resultado se deriva invariablemente del pago de primas que siguen haciendo los asegurados.Un asegurado es un cliente, pero serlo de una aseguradora lo hace miembro de una “comunidad mutual”, elegida por él y financiada con sus aportaciones sumadas a las de todos los mutuarios. Pagar la prima le confiere un derecho a recibir una indemnización, siempre que cumpla con las condiciones de un contrato que debe ser comprendido a cabalidad. Esa forma de operación enfrenta uno de sus principales retos al tener proveedores que cumplan con las exigencias y expectativas de un asegurado que recibe su atención, a pesar de que en su mayoría no forman parte de la nómina de la aseguradora.La póliza es un contrato que hace una promesa cuando se compra. Cuando se usar, se convierte en un aprendizaje, y cuando se recibe atención por los medios definidos y contratados, se transforma en una experiencia. Para llegar a ella, el asegurado debe caer enfermo, lo que coloca la atención y expectativa en un sitio crítico, atendido por proveedores externos y algunas áreas internas de una empresa que usa el dinero de todos para cubrir los gastos. ¡Vaya complejidad!Además, resulta que el asegurado debió entender lo que el intermediario debió explicarle, situación que, categóricamente, no queda resuelta con la pura entrega de las condiciones generales de la póliza. Me pregunto si hay alguna forma real de confirmar que el asegurado comprendió a cabalidad el contenido de ese documento. Ante la revisión de los procesos que se desprenden de ese contrato, existen acciones en el uso de la póliza donde puede mejorar sensiblemente la entrega de “experiencias”. Tres referencias al respecto:El asegurado espera que una llamada telefónica resuelva su problema, duda o inquietud. Escuchar un menú sin lograr hablar con alguien porque “su llamada es muy importante, pero de momento todos nuestros asesores se encuentran ocupados”, no es una grata experiencia. Cubrir requisitos documentales para recibir la autorización de una cirugía por necesidades propias del proceso dictaminador, exige un entrenamiento previo del afectado. La capacitación que se hace es para el asesor y los colaboradores, no para el asegurado. Una grata experiencia sería recibir la invitación para acudir a un curso de procesos como aseguradoEsperar horas para que la aseguradora entregue la autorización de los gastos por cirugías o internamientos, sobre todo cuando la cirugía fue programada y pese a haber pagado la cuenta o parte de ella con la póliza, no es una grata experiencia . La espera, desde mi experiencia, puede demorar hasta 8 horas desde el alta del médico hasta la llegada de la autorización. Además, pagar abusos médicos, procedimientos improcedentes o indemnizaciones injustificadas bajo el amparo de un contrato que los excluye, afecta a toda la mutualidad, pero está la percepción generalizada, convertida en exigencia, de que “el contrato debe pagar todo, para eso lo compré”, lo que es una muestra inequívoca de que ese asegurado no ha comprendido lo que significa ser parte de una “comunidad mutual”. Quien así actúa la afecta pero, con toda certeza, dañaría que otros lo hicieran, perjudicándolo a él.Para cerrar esta trilogía de reflexiones, es indispensable reconocer que la forma técnicamente posible para abatir los incrementos tarifarios en el ramo de salud, sigue siendo incrementar el número de asegurados y controlar los gastos por siniestros. Diseñar productos accesibles para sumar nuevos asegurados cuando estos no comprenden lo que significa “pertenecer a una comunidad mutual”, lo complica. Insistir en promover el uso de marcas para atenderse por enfermedades por sobre privilegiar la prevención en seguros de salud es un factor que suma a esa complejidad.Los abusos médicos y hospitalarios podrían controlarse o hasta erradicarse si el propio sector, en aras de la atención de sus carteras de asegurados, decidiera abrir hospitales propios con médicos propios. Esa apuesta es inviable cuando una sola aseguradora lo hace, pero puede alcanzar la factibilidad cuando varias se asocian para abrirlos, operarlos y promoverlos como una muestra de lo que significa ser parte de una “comunidad mutual”. Evidentemente, se hace indispensable pensar como sector, no como institución. Paradójicamente, insistir en que el asegurado comprenda lo que significa forma parte de una mutualidad, debe iniciar con acciones de propietarios de aseguradoras de salud que logren alinear sus objetivos y estrategias empresariales en un nuevo modelo de negocio donde todos compartan el costo de una red propia del sector. ¿Será eso posible?