En nuestra pasada entrega referimos algunos de los problemas que enfrenta el seguro de Gastos Médicos Mayores y el sector asegurador en su conjunto con este ramo. La solvencia indispensable, además de exigida para operar una aseguradora, pone a prueba la creatividad de todos los involucrados en diseñar, calcular, redactar, operar y vender un contrato de seguro médico en donde, en adición al dinero involucrado para la atención de padecimientos, es necesario construir redes de atención con prestadores de servicios médicos nacionales e internacionales.
Con especial dedicatoria al gremio de la intermediación, invito a reflexionar en esta entrega sobre el alcance de la actividad en la comercialización de un contrato calculado, redactado y operado por personas distintas de quien lo comercializa. Todos los ramos lo son, pero, en materia de seguro médico, la virulencia de percepciones existentes entre los usuarios y proveedores tiene, desde hace tiempo, un depositario natural en la persona del asesor.
Un actuario calcula el costo a partir del diseño de coberturas que hacen el médico y especialista. La redacción del contrato la hace un abogado que resalta lo que se ampara y lo que se excluye. Operar el contrato cae en manos de un administrador que diseñará los procesos necesarios para usarlo. La óptica comercial de estos procesos son materia de la capacitación que recibe el intermediario, resaltando las coberturas y condiciones generales, pero sin profundizar en la técnica de cálculo, redacción y operación.
La didáctica para exponerlo a los usuarios privilegia la venta por sobre la cátedra del diseño técnico y operativo del contrato, cumpliendo con la exigencia del propio Reglamento de Agentes de Seguros en el desempeño de la actividad de intermediación, consistente en el intercambio y aceptación de propuestas, comercialización de productos y asesoría para tomar, renovar, modificar o cancelar el contrato (artículo 2.°).
La capacitación comercial resalta las características y beneficios del producto, la estructura y exigencia de las coberturas, la flexibilidad en la configuración de las variables que lo componen y la composición de las redes médicas que la aseguradora construye y rediseña con base en sus propios criterios para poder presentar “la propuesta”.
El uso del contrato es un segundo momento que no se vislumbra cuando el asegurado adquiere la póliza, pero resulta crucial por la experiencia que representa. Justo en ese momento, el intermediario suele convertirse en receptor de quejas del asegurado, quien fue usuario de un servicio brindado por un proveedor médico u hospitalario que no pertenecen a la nómina de la aseguradora al igual que el intermediario. Las explicaciones técnicas y operativas se convierten en recursos retóricos que pocas veces lo dejan conforme.
La escena que se reproduce frecuentemente tiene a un actor principal (el asegurado) que espeta sus inconformidades a otro actor (el asesor) quien no diseñó el producto, no redactó el contrato, no operó la reclamación ni menos aún practicó el servicio. Él intermedió un contrato por el que recibe una comisión, pero que fue diseñado, redactado y operado por otras personas que reciben un salario. Tanto la comisión del asesor como el salario de funcionarios y colaboradores se pagan con las primas de los asegurados. Los gastos hospitalarios y médicos se pagan con cargo a las reservas generadas por la aseguradora con las primas pagadas por los asegurados, pero el incremento en primas castiga a uno de los actores directamente, no a todo el elenco.
El asegurado es castigado con el incremento derivado de la “inflación médica”. Consecuentemente, el asesor ve castigadas sus comisiones con la reducción del porcentaje a pagar por la edad de los asegurados, aunque en dinero los importes tengan cercanía con lo cobrado cuando ese asegurado era joven.
La percepción de muchos asegurados confluye en la inconformidad por servicios que no son prestados por la aseguradora pero que es señalada por prestadores como responsable de acotar el presupuesto de honorarios y demás accesorios médicos, centrando la problemática en la cuenta que hay que pagar y dejando en segundo plano la recuperación por la atención recibida. Los procesos de salida son un aspecto que las aseguradoras deben revisar y optimizar para beneficio del ramo y del sector. Permanecer horas esperando la autorización cuando se está convaleciente es un despropósito.
Ante esta problemática en el “uso” del contrato, conviene revisar detenidamente el momento previo cuando el prospecto acepta adquirirlo y lo “compra”. Ese momento es atendido por el intermediario, no por el técnico, operario o ejecutivo de la aseguradora. Su habilidad comercial es indispensable para cerrar ventas, pero las explicaciones operativas en el uso frecuentemente quedan en segundo plano en virtud de que el siniestro es inexistente en ese momento. Es preciso, además de contar con magníficos materiales explicativos, diseñar programas que capaciten a los asegurados en el uso del contrato previo a que llegue ese momento. El asesor tiene ahí un campo de atención fundamental para el desarrollo de sus habilidades didácticas.
Presentar el contrato como un vehículo para acceder a un hospital se ha convertido en aspiración de ingreso a ciertas marcas, más que en mecanismo para atenderse de afecciones o padecimientos. Es entonces prudente recordar que el seguro médico es un mecanismo de capital para atenderse, no para saciar aspiraciones mercadológicas. El seguro médico es un mecanismo para lograr salir de un hospital, más que para ingresar y permanecer en una marca. El seguro médico es un contrato pagado por quien lo toma, pero indemnizado por todos los que decidieron adquirirlo, lo que converge en compartir las pérdidas entre toda la mutualidad. Quejarse de los elevados costos cuando sigue vigente la aspiración de atenderse en marcas en vez de hacerlo en hospitales es el primero de los obstáculos que conviene superar, para lo que hay opciones acotadas de hospitales en versiones básicas.
La intermediación de estos contratos es el primer acercamiento que muchos tienen con una aseguradora cuando desean tomar una cobertura médica. El tema es financiero (pagar las primas) mientras no sea médico (atenderse de un padecimiento). Cuando llega éste, el tema financiero incorpora el pago de atenciones, lo que aporta un elemento técnico en el cálculo de las primas a partir del desembolso de reservas para pagar el siniestro.
Este ciclo involucra tanto a los que lo usan como a quien no lo ha usado, pero debe ser expuesto con elocuencia por quien lo intermedia. El asesor es la imagen de la aseguradora en su trabajo de intermediación; su capacitación puede complementarse con elementos operativos y de gestión de siniestros en este ramo.
¿Qué papel desempeña el asegurado en esto? En la próxima entrega concluiremos con ese punto.