Con preocupación, enojo y hasta rabia, han proliferado los comentarios de algunas figuras públicas sobre la actuación de aseguradoras ante el reclamo de una atención médica, una cirugía o las tarifas de los planes. Si bien no son nuevas, la virulencia de los comentarios vertidos en columnas periodísticas, participaciones radiofónicas o televisivas por parte de los afectados y en la máxima tribuna pública del país (el H. Congreso de la Unión), exhiben abiertos reclamos sobre el tiempo que demora un alta hospitalaria ante la exasperante espera de la autorización para salir, o por la sorpresa ante los ajustes en lo autorizado de gastos;, o por las participaciones políticas de legisladores que, en su intención partidista, proponen regular las tarifas de las aseguradoras, a quienes acusan de abuso por los incrementos en costo que observan año con año.
La insatisfacción no es nada nuevo. Podríamos decir que es hasta normal. Los asegurados satisfechos con la actuación de la aseguradora en un siniestro abundan, pero no suelen manifestarse. Los insatisfechos en cambio, honrando a Deming, harán patente su insatisfacción a diez de sus conocidos, cuando menos. Por costos, la mayoría de asegurados manifiestan su molestia cuando la aseguradora propone la renovación con incrementos justificados por la “inflación médica” que, hace unas semanas, un legislador del PAN pidió al INEGI medirla y publicarla. Aun cuando los reclamos son válidos y merecedores de respeto, la explicación de las causas rebasa por mucho el conocimiento y comprensión de periodistas, asegurados, políticos y demás insatisfechos que publican en redes sociales cualquier cantidad de comentarios.
No obstante, la voz del sector está ausente, sin hacer público su posicionamiento y sin polemizar sobre las posturas de los insatisfechos, quienes expresan vehementemente reclamos y acusaciones contra aseguradoras específicas e inclusive contra las mismas autoridades. Una respuesta como la que, en materia de promoción de solvencia, tiene AMIS en espectaculares desde hace semanas, es inexistente para exponer las circunstancias que actúan en el ramo teniéndolo en las condiciones actuales, tanto en términos tarifarios como en la gestión de autorizaciones para salir del hospital y, en algunos casos, para recibir la autorización de una cirugía programada.
Ante la creciente insatisfacción de muchos asegurados y hasta de los mismos intermediarios, se hace impostergable revisar los criterios técnicos, médicos, operativos y comerciales que permitan encauzar soluciones reales para dar salida a nuevas prácticas que ayuden a acrecentar la mutualidad asegurada, honrando el principio técnico de los “grandes números”, mismo que, en voz de destacados actuarios, es el que no permite atender con solvencia el problema de los costos. Al respecto de la amenaza lanzada por algunos políticos de imponer regulaciones tarifarias para reducir los costos de estos seguros, conviene recordarles que el sector, más que regulaciones oportunistas, necesita condiciones técnicas para reducirlos a partir de incrementar el tamaño de la mutualidad asegurada y controlando el gasto de siniestralidad, mismo que no tiene propuesta alguna de regulación.
Una posible salida está en suscribir, como ya lo hacen algunas aseguradoras, planes de suma asegurada por año, en vez de hacerlo por evento. La percepción mercantilista de la medicina privada ante un paciente que ingresa al hospital con un seguro de más de cien millones de pesos de cobertura, anima la perversa intención de buscar tener una generosa porción de ese capital en facturas a cobro por mayores atenciones, en lugar de dejarlo en pólizas de cualquier marca. La misma suerte tienen los honorarios médicos de especialistas y cirujanos que, habiendo firmado un convenio con la aseguradora, hacen lastimosas referencias con el paciente sobre los “castigados” honorarios que le pagará la aseguradora, lo que alimenta la percepción del mismo asegurado sobre lo mezquino de una aseguradora que se niega a pagar lo que el médico quiere cobrar, proliferando las prácticas de pedir una retahíla de estudios para emitir un diagnóstico y “descartar” padecimientos que resultan imaginarios. Recurriendo al “sospechosismo”, puede percibirse un lucro del galeno por medio de acuerdos que se sostienen con ciertas marcas de laboratorios cuando el paciente llega referido por ellos.
En materia de insumos, estudios, medicamentos y demás accesorios que juegan su papel en la facturación, suelen justificar su costo con la realidad de la divisa en la que se cotizan aunque, desde hace meses, ésta haya bajado su paridad con respecto a la que observó antes de la pandemia. Todo suma para construir un entorno caótico que impide reducir los costos, manteniendo incrementos imposibles de absorber por muchos asegurados, quienes deben modificar la configuración de su plan, cambiarse de aseguradora o, definitiva y lamentablemente, prescindir del seguro médico. Incrementar el tamaño de la mutualidad con tarifas cambiantes y con constantes aumentos en costo, es una condición muy difícil que caen en el terreno de lo imposible.
Los principios técnicos, médicos y operativos hacen crisis en el aspecto comercial, involucrando al intermediario en la explicación de causas que son incomprensibles para el asegurado, reduciendo sus ingresos por comisiones cuando la edad de sus asegurados llega a cierto nivel y exigiendo índices de siniestralidad totalmente fuera de su control. Es un hecho que la solución nos involucra a todos, sobre todo cuando la población ha sido olvidada por una medicina pública depauperada en manos de ineptos y tomada como bandera política con funestos resultados. La destrucción operativa de la medicina pública es un daño que tomará décadas recuperar, situación que abre una gran área de oportunidad para el sector asegurador privado.
En el plano operativo y técnico, Gastos Médicos Mayores, a partir de la década de los 80, ha convertido al sector en promotor de grupos hospitalarios al iniciar la práctica del “pago directo”. La innegable bondad del modelo permitió su crecimiento exponencial, haciendo hoy inconcebible un seguro médico sin esa forma de operación, pero la aspiración a atenderse en hospitales de cinco estrellas lleva a muchas personas a elegir planes cuyo costo es motivo de quejas. También en esa década nacieron los convenios con grupos médicos, lo que para muchos de ellos significó una estrategia de prospección que les permitió hacerse de pacientes que llegaron por la vía del seguro médico. El modelo de redes no tiene vuelta de regreso, pero pagar el seguro médico pone en la mesa de discusión el dilema entre: tenerlo para atenderse o tenerlo para acceder a hospitales caros.
En nuestra próxima entrega abundaremos sobre el alcance de la intermediación en este ramo.