Terminando el mes de agosto y a punto de iniciar la recta final de este trepidante 2023, irrumpe de lleno en el mercado asegurador la Inteligencia Artificial como un gran apoyo en la contención de costos, en los ramos que se han visto más afectados, tanto por la alta siniestralidad que presentan, como por la inflación más alta que ha vivido México en lo que va del presente siglo.
En esta ocasión, nos referimos a los seguros de Gastos Médicos Mayores y Automóviles, en los que, a pesar del incremento en el costo de las pólizas, los márgenes de rentabilidad para las aseguradoras se han visto disminuidos de manera importante, lo que ha provocado ajustes adicionales no solamente en las primas, sino también en los presupuestos de gastos e inversiones que tanto ayudan al desarrollo del mercado.
Es por ello, mis estimados amigos, que el día de hoy los invito a que Charlemos Seguros con respecto a la manera como los avances tecnológicos derivados del desarrollo de la Inteligencia Artificial pueden apoyar al mercado en su conjunto, tanto en el control de gastos, como en la agilización de la autorización de siniestros, ya que el tiempo de los asegurados vale oro, y cada minuto ahorrado en este proceso siempre será agradecido por el cliente, ya sea que se encuentre en el lugar del percance automovilístico, esperando a que termine el trámite de ajuste, o bien, en el hospital, en donde pueden pasar varias horas antes de que el egreso hospitalario sea autorizado después de una intervención quirúrgica.
Para tal efecto, me di a la tarea de contactar a Anastasia Belén, Country Manager de Mains Lab, empresa dedicada al desarrollo de sistemas basados en Inteligencia Artificial, fundada hace algunos años por un ex colaborador de una reconocida aseguradora alemana que ha tenido mucho éxito en el mercado asegurador de Europa del Este, y que está a punto de comenzar operaciones de manera oficial en nuestro país.
Comenzaré diciendo que muchos de nosotros conocemos ya los principales problemas que provocan que la siniestralidad en las aseguradoras que comercializan Gastos Médicos Mayores se dispare, pero poco se ha hecho para remediar dichas situaciones, y hasta la fecha, se ha omitido utilizar de manera sistemática la Inteligencia Artificial para remediar los temas en los que deberíamos enfocarnos, a saber.
- Aplicación de tratamientos no necesarios para los padecimientos presentados.
- Errores en las facturas por cobros duplicados.
- Falta de experiencia o exceso de trabajo de los médicos dictaminadores en aseguradoras.
- Inflación médica muy superior a la inflación oficial e inflación subyacente.
Sobre este último punto, hay muy poco que podamos hacer desde la industria aseguradora, ya que la inflación subyacente se ve influida, principalmente, por múltiples factores que no pueden estar bajo el control de las aseguradoras, y ni siquiera de las autoridades, pero en los primeros tres puntos tenemos mucho por hacer, y ahora, además existen herramientas que nos permiten identificarlos y corregirlos en poco tiempo.
Hablando específicamente del sobre tratamiento, o bien aquellos procedimientos que no son necesarios para diagnosticar o para aliviar las enfermedades y que son más frecuentes de lo que pudiéramos pensar, este instrumento nos puede ayudar a identificarlos de manera rápida y oportuna, para evitar errores en el análisis final, que deriva en la autorización o no de ciertos rubros al momento del egreso hospitalario o bien el reembolso correspondiente.
También cuando nos referimos a las facturas que presentan duplicidades, ya sea en tratamientos o en insumos utilizados durante el proceso o rehabilitación de asegurados, se requiere una gran habilidad, pero también suficiente experiencia por parte del médico dictaminador para detectarlos pero, sobre todo, una gran inversión de tiempo del colaborador para realizar el análisis, en muchos casos de manera manual, acudiendo a diferentes sistemas para corroborar condiciones generales, que se haya cubierto el periodo de espera, que los insumos efectivamente hayan sido necesarios o bien, que regularmente se utilicen en la cirugía de que se trate, y un sinfín de cuestiones adicionales que, además del desgaste de nuestro médico (en muchas ocasiones con sobrecarga de trabajo y estrés), ocasiona un retraso natural en la emisión de la autorización final para que el asegurado pueda abandonar el hospital.
Todo este retraso, exceso de trabajo y estrés, puede solucionarse, en gran parte, permitiendo que la Inteligencia Artificial haga el trabajo por ellos, analice condiciones generales, facturas e incluso estándares de gastos, nacionales e internacionales, que permitan saber qué tan razonable o no es una cuenta hospitalaria para tal o cual tratamiento.
Desde luego que nada sustituye la sensibilidad del médico dictaminador que, por encima de cualquier tecnología, siempre debe tener la última palabra en el caso de algo tan delicado como es el dictamen de un siniestro que devolverá la salud o el vigor a un asegurado, pero utilizando de manera eficiente estas tecnologías, dicho médico se olvida de la “talacha” en las revisiones que necesita realizar, y se convierte en un “analista” de la información que, en pocos minutos, le proporciona la Inteligencia Artificial.
En fin, yo siempre he sido un convencido de que, conjugando el talento y experiencia de un buen médico dictaminador, cuya opinión será determinante en un tema tan delicado como la correcta revisión de un siniestro en Gastos Médicos Mayores, y las herramientas de Inteligencia Artificial a la mano, podemos hacer mucho más eficiente el trabajo de nuestros colaboradores, facilitando su labor, descargándolos de funciones que puede hacer un programa de cómputo y, sobre todo, reduciendo de manera importante el tiempo en que un asegurado permanece en el hospital esperando que llegue la autorización por parte de la aseguradora.
Como siempre, aprovecho estas últimas líneas para mandar un fuerte abrazo a mi querido amigo Ricardo Tinajero, ya que el pasado 21 de agosto celebró su cumpleaños número 50, y por cierto, acaba de emprender un nuevo reto profesional como socio de SUPRABROKERS; enhorabuena para él y que sigan los éxitos en su destacada trayectoria en el mercado asegurador mexicano.
Nos leemos en septiembre para que Charlemos Seguros respecto de los temas de interés de nuestra querida industria.