En el mundo cada vez son más frecuentes las reclamaciones atendidas por la industria aseguradora en materia de salud que superan los tres millones de dólares, una cantidad que podría ser muy inferior si aseguradores y asegurados tuvieran el hábito de poner en operación prácticas que ayudan a contener costos, como revisar las facturas hospitalarias con la misma minuciosidad que se tendría si éstas tuvieran que ser pagadas por cuenta propia.
Ésta es una de las reflexiones que compartió Melinda Baxter, Senior Medical Risk Consultant de Rose Consulting Group, al hablar de Contención de costos en las reclamaciones médicas, durante su participación en el seminario “Información médica, clave en el desarrollo del negocio de seguros: ¿cómo hacer uso de ella?”, organizado por RGA Reinsurance Company.
Melinda Baxter destacó que Estados Unidos es uno de los países que más dinero gastan en salud: casi 11,000 dólares por persona anualmente, cifra que en 2017 alcanzó un importe de 3.5 billones de dólares en pagos por este concepto; de ahí que resulte incuestionable la necesidad de que toda organización, persona y aseguradora desarrollen un programa de contención de costos orientado a eficientar lo que se eroga por dicho rubro.}
“Seguramente tendrán dudas en entender cómo es posible ahorrar dinero en reclamaciones médicas con importes tan grandes. Pues bien, sí es posible en la medida en que, de manera comprometida, se incorporen las mejores prácticas de control de costos que faciliten pagar lo que se debe pagar, sin desvíos en insumos que no se justifican, o en tratamientos y estudios duplicados, o en hospitales cuyo monto, solo por el internamiento, ocasiona de entrada un desbalance en el costo general de la atención a la salud del asegurado”, explicó Melinda Baxter.
Algunas de esas prácticas sanas son, precisó Baxter, gestionar referencias; negociar el tipo de instalaciones; adoptar el hábito de ordenarse revisiones médicas preventivas para evitar que un padecimiento avanzado influya en el costo de las correctivas; buscar una segunda opinión médica, sobre todo en males de gran costo y duración, antes de someterse a tratamientos que llegan a ser la ruta menos indicada, y además gravemente costosa, de revertir el padecimiento.
En opinión de la colaboradora de Rose Consulting Group, todos los pacientes del área médica de oncología deberían validar su tratamiento y pedir una segunda opinión antes de decidir someterse al procedimiento de erradicación de la enfermedad. Esta recomendación cobra mayor importancia cuando se sabe que, según algunos cálculos, hasta 25 por ciento de los cánceres son diagnosticados incorrectamente; y, mientras se busca una segunda evaluación, el diagnosticado vive y sufre momentos, procedimientos y tratamientos costosos y angustiantes.
“Como aseguradores, no es nuestro objetivo ni podemos evitar pagar reclamaciones procedentes en el contrato del seguro; pero sí tenemos el derecho de revisar; y, como asegurados, debemos utilizar conscientemente el recurso económico de cada tratamiento. Saber qué y por qué se paga es fundamental para reducir el monto de lo que se está erogando, y para ello se requiere la colaboración de quien recibió de primera mano el servicio: el asegurado”, explicó la consultora sobre riesgos médicos.
Melinda Baxter dijo también que la prevención adquiere un papel fundamental para disminuir la severidad y duración de las enfermedades, lo que de igual manera se traduce en menos costos. Los medicamentos, por ejemplo, cada vez son más caros, y los que se utilizan para tratar las afecciones crónico-degenerativas aún más. Así, cuanto más temprano se identifiquen los factores de riesgo o la enfermedad en sí, mayores posibilidades habrá de sanar, y a un costo anímico y económico mucho menor.
Melinda Baxter señaló finalmente que es necesario orientar a los asegurados a fin de erradicar la creencia de que para cuidar o atender la salud cuanto más caro sea el lugar, mejor servicio obtendrán. Eso es falso, pero lamentablemente existe una asociación entre tales conceptos, y eso tampoco ayuda a la contención de costos ni al propósito de implementar una relación ganar-ganar con el asegurado, concluyó la expositora.