En nuestra entrega anterior, referíamos la insatisfacción que experimentan los asegurados que enfrentan un ingreso hospitalario y deben esperar horas para recibir la autorización de los gastos cubiertos por la aseguradora contratada. La sensación de insatisfacción se intensifica ante las justificaciones que presentan las personas involucradas en dicha gestión, a pesar de que algunas son ajenas a la operación de la aseguradora al ser colaboradores de los hospitales.
Especial mención merece la percepción de abandono y lejanía que siente el asegurado cuando es excluido de la comunicación que fluye entre el hospital y la aseguradora para el envío y recepción de documentos y autorizaciones, situación que se modifica cuando es necesario pagar la cuenta y gestionar el reembolso por los canales que las aseguradoras abren para autorizarlo y pagarlo. En ese proceso la comunicación se abre, pero la gestión involucra una serie de pasos que entran a escena para brindar atención a una persona que, en muchos casos, busca hablar con otra. La sensación de lejanía avanza cuando, del otro lado del auricular, hay una grabación robótica que expone un menú de opciones para llenar formatos y cubrir requisitos indispensables que cubren formalidades documentales o legales exigidos por la aseguradora, quien a su vez las sustenta con las exigidas por la autoridad hacendaria o reguladora del sector.
Llenar formatos, adjuntar informes médicos y avisos de accidente o enfermedad, anexar las versiones de facturas electrónicas, recetas, interpretaciones de los estudios practicados y atinar a señalar con una marca los recuadros existentes en la papelería de cada aseguradora, representan una gestión que, en casi todos los casos, es nueva para quien usa su seguro. La presencia del asesor en seguros se convierte en indispensable para esas gestiones, pero su papel se reduce a orientar o, en el mejor de los casos, acopiar información y documentos para que sean enviados a la aseguradora desde el departamento de siniestros de la promotoría o por su propia cuenta. Hoy, algunas aseguradoras exigen que sea el propio asegurado quien realice este trámite, ante lo cual se hace indispensable responder a la pregunta:
¿Quién es el responsable de capacitar al asegurado en esos procesos?
Las respuestas posibles a este cuestionamiento apuntan al asesor, no a la aseguradora. Sin embargo, el asesor es intermediario, no suscriptor, analista, dictaminador o médico de la aseguradora. Las personas que procesan la información son invisibles para el asegurado y, en ocasiones, para el propio asesor. Este proceso es hoy el sustento de empresas que brindan el servicio de revisión de documentos para lograr que sean aceptados por las aseguradoras. Nuevamente, la lejanía con el asegurado lo coloca en un sitio distinto al que todo el sector se empeña en destacar con la frase: “El asegurado al centro del modelo”. ¿En verdad el modelo de negocio y de servicio tienen en su centro al asegurado?
Con respeto, pero con firmeza sostengo que el modelo debe ser revisado y, particularmente, en el ramo de gastos médicos mayores, en virtud de que en esas coberturas, la salud e incluso la vida del asegurado es la que está en juego. Poner al asegurado al centro del modelo de atención es lo menos que esperaría quien decide asegurarse y, desde hace años, pagar las consecuencias de un modelo mutual alterado por la codicia de proveedores y la incapacidad técnica de aseguradores que no atinan a controlar los incrementos tarifarios y la gestión de pagos directos y reembolsos con la agilidad necesaria para quien adquiere o conserva su contrato.
Ocho horas de espera en un hospital o más de 30 días para recuperar lo gastado en él, cuando se gestiona un reembolso, no es, ni por asomo, algo que festejar o destacar como una muestra de tener al asegurado al centro del modelo. Excluir la comunicación con el asegurado cuando está siendo gestionado el pago directo dentro del hospital, no representa un signo de atención o servicio con quien, supuestamente, está en el centro de ese modelo. Exigir formatos plagados de formalismos legales y requisitos documentales para saciar las obsesiones burocráticas de autoridades e instituciones sin siquiera contar con tutoriales que muestren la forma de hacerlo al asegurado, está en las antípodas de colocarlo en el centro del modelo de servicio. Reconocer la incapacidad de encontrar soluciones técnicas para controlar los incrementos tarifarios insertando en el contrato textos que lo anticipan, representa la renuncia a buscarlos cuando desde hace años se decidió incluirlos. Finalmente, involucrar al asesor para apoyar las gestiones del asegurado en su legítimo derecho a recibir atención y servicio, ha sido la solución para alejar la comunicación directa que la aseguradora debe sostener con ellos además de que en muchos casos, ha degenerado en acusaciones entre ambas entidades: la aseguradora y el asesor.
La complejidad del ramo de gastos médicos mayores es un tema que merece un análisis serio y sectorial, lo que, en algún momento, pueda significar, entre otras medidas: la unificación de los formatos de reclamación para todas las aseguradoras por medio de AMIS o la propia CNSF; el diseño de tutoriales accesibles para guiar al asegurado en el llenado de formatos y gestiones de pago directo o reembolso; establecer un canal de comunicación permanente con el asegurado de forma similar a la existente en la cobertura “prevención de la salud” del seguro de salud en las ISES y, finalmente, reconocer la lealtad de quien conserva su póliza por años con tarifas preferenciales de menor cuantía que las existentes con asegurados nuevos. El anhelo de diseñar tarifas de prima nivelada es una propuesta añeja, pero que toma sentido ante la realidad de incrementos sin sustento en los servicios médicos bajo el argumento de insumos pagados en dólares cuando, en los últimos años, la paridad de la divisa ha disminuido con relación a nuestra moneda.
En conclusión, recibir la indemnización por pago directo o por reembolso es una obligación que las aseguradoras cumplen, honrando lo comprometido en el contrato. Sólo que la satisfacción del asegurado queda trastocada ante la realidad de procesos tortuosos y encuestas, cuyo impacto es irrelevante al comprobar cotidianamente que los procesos siguen siendo los mismos a pesar de la información que se desprende de esos ejercicios demoscópicos.
¿Las encuestas de satisfacción modificarán sustancialmente los procesos de gestión de las aseguradoras de gastos médicos mayores?
O mantendremos la narrativa de un asegurado al centro del modelo de servicio contra la realidad de clientes indemnizados, pero insatisfechos.