Fue en la década de los 80 cuando una aseguradora firmó el primer convenio con un hospital de alta gama en el poniente de la Ciudad de México. Los asegurados que lo usaran en ese sanatorio sólo pagarían el deducible y coaseguro al salir, el resto de la cuenta sería pagada directamente por la aseguradora. Nacía así el modelo de gestión de siniestros, denominado “pago directo” que, casi de inmediato, se generalizó con otras aseguradoras y hospitales. Meses después, dicha gestión se extendió a médicos y especialistas que, para gozar de semejante beneficio, debían firmar un convenio con la aseguradora.
La gestión de un siniestro con esta modalidad exigió de las aseguradoras la creación de áreas de supervisión médica con una plantilla de médicos, algunos de las cuales fueron dotados de chequeras fondeadas para negociar el importe de los honorarios antes de que la cirugía diera inicio. En esa forma, el asegurado que ingresaba a un hospital conveniado y se atendía con un médico de la red, tenía la certeza de que su seguro pagaría la cuenta, quedando sólo a su cargo el pago de deducible y coaseguro. Recuerdo vivamente los apuros que se vivían en las áreas de gestión cuando se enviaba al médico supervisor a visitar hospitales, revisar los procedimientos, analizar los insumos utilizados y dejar la autorización de pago para agilizar la salida del asegurado al recibir el alta médica.
En aquellos tiempos, la telefonía celular y el internet apenas iniciaban, la Inteligencia Artificial ni siquiera se mencionaba y los localizadores o receptores de mensajes distinguían a los altamente tecnologizados al recibir instrucciones para enviarlos a un hospital apenas terminaran la visita en otro. La gestión de siniestros representó un reto ante la modalidad del pago directo pero, con sus respectivas limitaciones tecnológicas, las aseguradoras lograron resolverlo.
El relato anterior viene a cuento para resaltar la crisis técnica, administrativa y de gestión en los seguros de gastos médicos mayores. En materia de costos, la mutualidad asegurada paga las consecuencias de la alteración del principio de los grandes números ante el incremento de la frecuencia y severidad de los reclamos en una mutualidad que decrece. En el tema administrativo y de gestión de un siniestro, cuando se utiliza la modalidad “pago directo” se hace indispensable tocar con toda firmeza la ineficiente actuación que se vive en la mayoría de los casos, al tener que esperar entre cuatro y nueve horas para que el hospital reciba la autorización de los gastos cubiertos y el paciente pueda entonces regresar a su casa.
Hoy, a diferencia de lo ocurrido hace 40 años, la telefonía celular, el internet e inclusive la Inteligencia Artificial son una herramienta común, cotidiana, necesaria y amigable que, en el imaginario de millones de asegurados, tendría la posibilidad de agilizar los procesos de autorización cuando se ingresó a un hospital con una carta previamente expedida por la aseguradora. A pesar de ello, el tiempo promedio es de cuatro horas. De inmediato surgen los cuestionamientos, aunque también las justificaciones.
¿Es normal tener que esperar ese tiempo para que la aseguradora envíe la autorización del procedimiento que previamente había sido aceptado? En las respuestas que se leen y escuchan del propio sector se afirma que… sí, es normal. Lapidaria afirmación que me resisto a aceptar.
Viví personalmente la gestión de siniestros en la década de los 90 en mi paso por una aseguradora como responsable de una regional. Los tiempos de respuesta promedio no superaban las dos horas, pero era necesario tener un equipo de médicos supervisores que acudieran a los hospitales a revisar, autorizar y estar en contacto con el paciente. Hoy, ese contacto personal con el paciente fue mutilado, lo que convierte la gestión en una revisión de documentos que envía un área del hospital de convenio a alguien en la oficina de la aseguradora. Este ejercicio excluye al asegurado, quien desconoce si la documentación ya fue enviada, recibida, analizada y autorizada hasta que, en el mejor de los casos, le marcan de caja para avisarle que su cuenta está lista; en la peor de las versiones, algún familiar tiene que bajar para preguntar si ha llegado la ansiada autorización.
Lo anterior genera la percepción de lejanía, burocracia e ineficiencia de la aseguradora que intenta matizarla con un “le extendemos una sincera disculpa por la demora en la respuesta”. ¿Qué sensación le queda a quien lleva ocho horas esperando una autorización en plena convalecencia luego de una cirugía? ¿Es de urbanidad, educación o prudencia elemental operar de esa forma? ¿Qué papel juega la tecnología con esa desastrosa forma de gestión?
Si bien la obligación contractual de la aseguradora es pagar, la reacción de quien recibió la autorización, a pesar del pago que la aseguradora realiza, genera una insatisfacción mayúscula que, en personas temperamentales puede degenerar en una alteración de la mermada salud. ¿La aseguradora abriría otro siniestro si el paciente se infarta por el enojo de la espera? La obligación financiera de pagar es cumplida, pero la insatisfacción por la gestión se magnifica alterando la percepción del contrato, la aseguradora, el hospital, el médico y todo el elenco, incluido el agente de seguros quien resulta ajeno en esta gestión. ¿Qué se hará para resolver el tema administrativo y de gestión de siniestros en las aseguradoras de gastos médicos mayores?
Sin duda el reto es mayúsculo, pero en el tema administrativo, la gestión de un siniestro tiene alternativas de solución que, a pesar de la dificultad que entrañan, no alcanzan a la complejidad técnica de encontrar un mecanismo de costeo que mantenga las tarifas en condiciones razonables de incremento. Si la mayoría de las reclamaciones son pagadas, la revisión de la gestión de un siniestro es un elemento que, sin duda, mejoraría sensiblemente la percepción del usuario. Por el contrario, si la prima crece desproporcionadamente y la gestión del siniestro es desastrosa, a pesar de cumplirse la obligación contractual de pagar, la satisfacción del asegurado queda reducida a cenizas.
Se habla de los aportes que la Inteligencia Artificial puede hacer a la gestión de siniestros, pero hasta este momento ha quedado sólo en ponencias.
Finalmente, anticipar en un texto que el tiempo de espera para recibir una autorización puede durar cuatro horas o más es, expresamente, la renuncia de la empresa a mejorar la gestión, de igual forma que se percibe en la referencia de que las primas pueden subir exponencialmente en futuras renovaciones, cuando la edad del asegurado ha avanzado.
Con ese texto se evidencia la intención de informar, no la de resolver. Sin embargo, abrir áreas de quejas para encauzar la insatisfacción de los usuarios por el servicio recibido se privilegia por sobre la firme intención de mejorarlo. Sobre los reembolsos abundaremos en nuestra próxima entrega.