Las fugas económicas que las aseguradoras tienen por el pago de siniestros improcedentes, atribuibles al error humano administrativo o al fraude, llegan a consumir cantidades importantes de dinero que las instituciones de seguros no debieron pagar, y que repercute en los costos de las coberturas. En Reino Unido, una aseguradora descubrió, al hacer un análisis de los pagos efectuados en los seguros de salud mediante el apoyo de tecnología habilitada con (IA), que 35 por ciento de su dinero lo había perdido al pagar reclamaciones improcedentes.
Colin Weston, responsable de reclamos a nivel global de RGA, dijo lo anterior al hablar de Fugas en los reclamos: tendencias y contramedidas, durante el seminario de Salud organizado por RGA, en el que agregó que ante este panorama, la tecnología con componentes de inteligencia artificial es un recurso que está siendo vital para filtrar la identificación de fugas económicas por errores humanos, fraudes o comportamientos malintencionados de proveedores o asegurados.
En la industria, explicó, manejamos grandes volúmenes de reclamaciones que, según los datos anteriores, están complicando el analizar su procedencia al hacerlo de manera tradicional, el reto de incluir plataformas digitales para hacer esa función tiene por objetivo mejorar la intervención humana en las aseguradoras y para frenar las anomalías y filtraciones derivadas de fraudes o malas prácticas de mercado.
“Gestionar el proceso con el apoyo de la inteligencia artificial (IA), nos llevará a detectar que muchas personas no tienen cirugías programadas, que su estancia en un hospital no debe ser tan prolongada o bien que los estudios solicitados por el doctor son excesivos, ya que en la actualidad no estamos haciendo nada para controlar esta situación que representa fugas de dinero”, aseveró Colin Weston.
El directivo de RGA aclaró que la filtración o la fuga de reclamaciones es cualquier pago de reclamación que la aseguradora no está obligada a pagar por contrato y que lo hace, siendo la razón más común, por error humano. En todos los niveles de atención y en todas las coberturas hay exclusiones, que si no se interpretan adecuadamente, se pagan y ocasionan fugas de dinero.
Weston apuntó que no se trata de que se use la tecnología para hacer lo posible para no pagar, sino de hacer un pago justo, sugerir un tratamiento, estudios y medicamentos adecuados, cumplir con eso le significará a las aseguradoras perder grandes fugas de dinero por reclamaciones improcedentes o abusivas.
Existen diferentes tipos de fuentes por las que hay fugas de dinero y que van desde el robo de identidad, fraude por abuso de poder, facturación fantasma de servicios médicos, operaciones y tratamientos que nunca ocurrieron, doble facturación, entre otros, señaló el expositor.
En torno al fraude, hay personas, médicos, hospitales y proveedores médico hospitalarios que abusan de su posición. Un doctor en Reino Unido estuvo 20 años en prisión por dar diagnósticos definitivos de cáncer en pacientes que no tenían la enfermedad, pero que realizar procedimientos para combatirlo representaban una ganancia económica para el doctor.
Después de la pandemia, RGA ha detectado algunas otras formas de fraude, por ejemplo, hay compañías que contratan seguros para tener acceso a cierto tipo de servicios o estudios que no son necesarios o adecuados para llegar a un diagnóstico, o para sacar sangre del cuerpo para oxigenarla y volverla a meter, procedimiento que es muy costoso e innecesario, pero que lo hacen para que corra a cargo de la aseguradora.
Según el representante de RGA, existen reportes de la RASCL de que 70 por ciento de los internamientos hospitalarios son innecesarios, lo que se traduce en cargos para las compañías de seguros que tenían que pagar. Cada caso tiene sus excepciones, de ahí la importancia de analizarlos con recursos de inteligencia artificial (IA) para evitar indemnizar todo nada más porque sí.
Weston llamó a erradicar la captura cienpor ciento manual de los datos para evitar fugas y utilizar la tecnología para evitar incurrir en reclamaciones sin sentido que le sigan haciendo daño a las finanzas de las aseguradoras.
Con la tecnología se pueden detectar y ponderar cuáles son aquellas reclamaciones que están pasando por un tamiz malintencionado o fraudulento, así como para medir en qué casos los tratamientos sugeridos deben ser procedentes y cuáles habría que afinarlos o denegarlos, concluyó.