Leí un artículo en El Economista sobre el fraude perpetrado contra las aseguradoras en el mundo, firmado el 17 de marzo de 2022 por Yuridia Torres.
Los números citados por Yuridia cuentan que el 20 por ciento de los siniestros reclamados podría ser de casos fraudulentos. Pensemos en la prima que pagamos por un seguro de Auto comparada con el riesgo del cual nos cubre, expresado todo esto en pesos.
En un escenario posible, digamos que la experiencia de siniestros ocurridos nos revela que una aseguradora de Autos recibe reclamaciones por asegurado (promedio) por concepto de daños materiales, robo y daños a terceros en sus bienes y sus personas por un total de 100 pesos. Si la comisión y los gastos administrativos son del 10 por ciento cada uno y la utilidad proyectada es del 5 por ciento, la aseguradora calculará la prima de riesgo dividiendo los 100 pesos de siniestros entre 0.75, para obtener una prima neta de 133.33 pesos, a los que agrega cinco pesos por Derecho de Póliza, entendido esto como Gastos de Expedición… O sea, qué bonito recargo difícil de entender, pues ¿no estaban los gastos ya considerados en el renglón del 10 por ciento de gastos administrativos? La cosa es que existen compañías que cubren el total de sus gastos con el fantasmal pero firmemente instituido derecho a tener una póliza. En fin, nos resignamos, ya no discutimos más y aceptamos los cinco pesos, para un total de 138.33 pesos. Falta, por supuesto, el Gobierno, que no deja títere con cabeza cuando de causante cautivo se trata: la aseguradora suma el 16 por ciento de impuesto al valor agregado (IVA) para llegar a un total de 160.46 pesos.
Nuestra aversión al riesgo nos convence, cuentan los números, de comprar en 160.46 pesos algo que vale 100. “Bueno, dormir tranquilo tiene su precio”, pensamos mientras acomodamos la cabeza en la almohada. El tema con el fraude es que el monto real de los siniestros no es de 100, sino de 80 pesos. Ahora sí está deprimente la cosa. Por un riesgo de 80 pagamos 160 para cubrir gastos, comisión, utilidad, derecho de póliza y, ahora nos enteramos, el beneficio recibido por quienes con premeditación, alevosía y ventaja defraudan a las compañías de seguros. Afortunadamente, evitamos pensar en que los siniestros de la mayoría que maneja con precaución, respeta las señales de tránsito, se abstiene de manejar con copas, no excede los límites de velocidad y utiliza el auto sólo para ir y regresar de la oficina representan únicamente la mitad de los siniestros ocurridos. Dormir tranquilo parece, ahora sí, muy caro.
De las primeras cosas que escuché en aquellos comités de dirección fue el dato aportado por el responsable del ramo de Automóviles: 30 por ciento de los siniestros de autos ocurren durante el primer mes de vigencia del contrato. Teóricamente, los siniestros deben distribuirse uniformemente a lo largo del año. Bueno, no debemos olvidar los meses de lluvia, con su cuota de derrapasen y accidentes por falta de visibilidad. No por nada se dice que el mexicano es soluble al agua. La cosa es que, si el mes de inicio de vigencia de las diferentes pólizas sí se distribuye de manera uniforme, algo huele mal en Dinamarca, y ese elevado porcentaje sólo es explicado por los casos de accidentes fabricados para recuperar la pérdida con una póliza después de un accidente (lícito)… contratada después del accidente (ilícito).
Recuerdo algunos incendios de fábricas textiles. Se sabía que habían sido provocados, pero no se pudo demostrar. A pagar. En el caso de un hotel de Ciudad Juárez, sí se demostró que el incendio había sido provocado. Peritos, videos, pruebas de materiales, acelerones, lugar de origen. Todo impecable. El asegurado estuvo de acuerdo con el dictamen que orgullosamente le exhibimos. Ahora demuestren que yo lo quemé. Touché. A pagar.
En mis años en la industria aseguradora, personas educadas me han expresado su interés por adquirir una póliza de seguros para cubrir una enfermedad que ya tenían. Cuando les contesto que la póliza debe adquirirse cuando no se tiene la enfermedad, se alejan decepcionados. ¿Cuántas personas optan por ocultar la enfermedad, con la complicidad de los médicos tratantes, para contratar la póliza y presentar la reclamación cuando un tiempo prudente ha transcurrido? Muchos hemos sabido de casos en que un médico le dice a su paciente: “El seguro no cubre estos gastos, pero los vamos a presentar como gastos que sí están cubiertos; usted no se preocupe”. ¿No se preocupe? ¿Y eso?
Famosos también eran los siniestros de seguros de Vida, armados en localidades lejanas del sureste mexicano, con la participación de ministerio público, médico que dictaminaba la identidad y causa de la muerte de Juan y el enterrador, que ni siquiera se enteraba de que el muerto medía 1.60 m, y el asegurado 1.80. El ajustador salía vivo del pueblo, convencido de que haberles seguido la corriente, con la suspensión de la investigación encomendada por la aseguradora, había sido lo mejor. Más vale decir aquí corrió que aquí quedó.
De acuerdo con el artículo de El Economista, el fenómeno es común en todo el mundo. Menos mal que el fraude a aseguradoras no es un renglón donde nuevamente México ocupe los primeros lugares, como en muchos otros temas de la crónica negra.
Los asegurados se quejan de la letra chiquita y de los complicados trámites para obtener una indemnización cuando el riesgo se realiza. Una señora a la que le han detectado cáncer de mama acude todos los martes a las ocho de la mañana al centro de quimioterapia. La recepcionista le informa que el médico no dejó instrucciones y que su quimio no está programada. El médico está ocupado, dormido o ha tenido algún percance; no es posible comunicarse con él, comunica la amable recepcionista. Al parecer, ese tipo de incidentes es cosa de todos los días, lo que ha servido de entrenamiento a la encargada de poner el pecho a las balas cuando el exceso de celo de la aseguradora obliga al médico y su equipo a irse por las piedritas.
Regresar al día siguiente implica para la paciente inconvenientes de logística, además del peso emocional que soporta la señora, que ya se había hecho a la idea del piquete de gruesa aguja a través del catéter que tiene en el lado izquierdo debajo de la clavícula. La recepcionista insiste, y la señora habla con su oncólogo, quien se suma a la búsqueda del extraviado, único facultado para autorizar la compra de los medicamentos. Al no estar programada la terapia, la adquisición de las sustancias llevará tres horas una vez que el ilocalizable médico autorice su adquisición. Para no hacer el cuento largo, el facultativo se reporta a la una de la tarde, la señora y su esposo se van a comer, los medicamentos llegan tres horas después, la terapia se realiza; y el matrimonio, agotado, llega a su casa a las ocho de la noche, trece horas después de haber salido.
¿Por qué no se programan las 12 sesiones desde un principio? Control, y sensación por parte de la aseguradora de que le van a ver la cara si no obliga al asegurado a marchar paso a paso. La operación se complica, y brindar el servicio se convierte en el mal necesario que el asegurado afronta para dar gusto a la aseguradora, que le sopla al jocoque porque, suponemos, ya se quemó con el atole. El ramo de Gastos Médicos no ve la suya, y las tarifas sufren incrementos muy superiores a la inflación año con año. Y, sin embargo, resulta complicado entender la norma de programar sesión por sesión, cuando ya se ha definido que la paciente va a necesitar 12, una cada martes a las ocho de la mañana. ¿Por qué no programar las 12 sesiones en una sencilla tabla de Excel a la que la recepcionista pueda remitirse cuando llegue el momento? Si no es posible por limitaciones de espacio, capacidad de computadora o limitaciones de capital humano, puede proporcionarse a la encargada de verificar la programación una libreta de argollas, con una hoja por paciente: imposible perderse; y así el doctor podrá dormir hasta tarde si le tocó operar la noche anterior, sin necesidad de indicar el inútil “Adelante con la quimioterapia” a su asustada colaboradora.
En la era del internet de las cosas, los dispositivos pueden comunicarse entre sí, sin necesidad de la intervención humana. ¿Será posible que las aseguradoras elaboren algoritmos que agilicen los trámites sin dejar de lado la seguridad requerida?
Antonio Contreras tiene más de 25 años de experiencia en el sector asegurador mexicano. Su correo es acontrerasberumen@hotmail.com