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- No basta pagar por un servicio, sino que éste debe aportar a la cadena de valor, señala Julio César Rojas
- En entrevista, el directivo considera urgente profundizar en el análisis de la problemática y solucionarla
- Por la magnitud del desafío, es obligada una coparticipación entre aseguradores y Gobierno
Por: Luis Adrián Vázquez Moreno
@pea_lavm
El modelo de negocio de Salud y Gastos Médicos tiene que cambiar, y una de las características que podrían transformar radicalmente la manera en que hoy está siendo operado consiste en modificar el concepto actual que lleve de pagar solamente porque ya fue prestado el servicio a pagar por los valores agregados y los resultados que justifican los importes correspondientes.
“Cómo lo hago, con qué calidad lo hago y qué resultados genero como proveedor serían, de entrada, un termómetro valiosísimo que acotaría tiempos, medicamentos, estudios que en muchos de los casos son innecesarios y que impactan fuertemente en los costos de los seguros de Gastos Médicos”, señaló Julio César Rojas, director de Negocios Internacionales de WeeCompany, al hablar del modelo de negocios del seguro de Gastos Médicos y sus oportunidades.
Entrevistado, Rojas consideró que el verdadero problema del seguro de Gastos Médicos es el modelo de negocios, el cual se encuentra desgastado y está revestido de infinidad de vicios, además de que tiene un origen desde el concepto mismo, pues México es el único país de América Latina que ha clasificado como Gastos Médicos Mayores o Gastos Médicos Menores las coberturas para la salud.
Cuando revisamos los modelos en América Latina, se observa, dijo, que la evolución de los seguros de Salud se ha dado en coberturas integrales. Incluso ya hay muchos países en los que se habla de seguros de Salud, mientras que aquí se ha insistido en continuar clasificándolos como Gastos Médicos Mayores, o que nos habla de un concepto de negocio desvirtuado”.
El directivo de WeeCompany también señaló que en América Latina el promedio de la población con seguro de Salud privado está por encima de 13 o 14 por ciento (excepción hecha de Colombia o Chile, donde la población tiene un 100 por ciento) , y los precios de los servicios tienen mucha relación con la oferta y la demanda de cada país: al haber poca oferta, la demanda es muy alta y, por consiguiente, también los costos se establecen de manera arbitraria y hasta exagerada.
En tal sentido, Rojas estimó necesario revisar el modelo de negocio, y de manera urgente, destacando que también convendría examinar cuál ha sido y debería estar siendo el papel del Gobierno alrededor de todo este contexto: ¿estimula?, ¿impulsa?, ¿hay planes que conlleven a una mejoría integral? ¿Cuál es el diagnóstico?
“En otros países, el Gobierno tiene una actitud activa sobre el modelo de negocio: es el que impulsa algunos cambios y estimula a los seguros privados a seguir ese camino, pero eso no lo vemos en México.
En su opinión, prácticamente solo hay un modelo de seguro de Salud, al cual hay que ceñirse, según lo que establece la normativa, y que no hay ninguna actitud proactiva que propicie el cambio.“Es de vital importancia la participación activa de las entidades de Gobierno relacionadas con estos temas para activar y darle otro rostro a salud”, dijo, y puntualizó: No es posible que se siga permitiendo la existencia de un mercado de salud privado en el que los prestadores de servicios hacen prácticamente lo que les viene en gana, a la deriva, al mismo tiempo que los usuarios no tienen el menor conocimiento de lo que ocurre”.
Rojas destacó que, en materia de seguros, el modelo de negocios es verdaderamente complicado, porque, además de que está desvirtuado, la gente no lo conoce ya que los usuarios en el mejor de los casos, apenas saben el nombre de los productos, pero no cómo utilizarlos. Nadie parece orientarlos sobre por qué una cobertura es cara, por qué es barata, qué te cubre, qué opciones médicas ofrece , cómo puede ser utilizado de manera más inteligente y rentable en beneficio de la mutualidad. En suma, recalcó, no hay información que fomente esa cultura.
“Quien contrata un seguro de Salud no se entera de cuánto cuesta recibir un servicio hasta el día en que llega al área de urgencias, pues casi es un mercado negro en el que los únicos que saben los costos y la importancia de administrar la cobertura son los actuarios y los que manejan riesgos en las compañías de seguros. Nadie más.
Rojas indicó que el modelo de los seguros de Salud y Gastos Médicos se ha manejado generalmente desde el punto de vista del pago de servicios, pero alrededor de ello no hay nada más: si lo haces bien, te lo pago; si lo haces mal, te pago; si lo haces medianamente, también te pago, ¡ y además al mismo precio! “Entonces no hay una preocupación por parte del prestador del servicio médico u hospitalario de generar un resultado efectivo y eficiente que justifique el monto que pretende cobrar .
Cuestionó: “¿Qué hacen las compañías de seguros en estes escenario? Pareciera que solo revisan la tarifa y negocian sobre unos parámetros que son solamente volumen contra pago. Las aseguradoras le ofrecen al prestador volumen, y el prestador se deja querer”.
En Estados Unidos y Europa, muchos de los actores dijeron: “Ya no podemos seguir así, pagando por lo que sea, porque cada día sube el costo de los servicios de salud, y no hay nada que lo pare”.
Afortunadamente, desde ya hace unos años se ha venido estudiando un concepto que es muy interesante, dijo, y explicó: “Al entender que no era posible seguir pagando por servicios nada más porque sí, cambiaron el concepto “pago por servicios” al de “pago por el valor del servicio. Esto es, los valores agregados se miden y se justifica el importe de lo que un proveedor está cobrando, tal y como ocurre en cualquier tipo de empresa”.
Entonces, añadió, el tema que queremos poner sobre la mesa es el de diseñar un esquema de negocio que privilegie el pago no solo por lo que un prestador está haciendo, que al final puede estar mal, regular o bien, sino por la aportación que tiene su servicio a la cadena de valor.
“Se trata de que haya satisfacción en todos los que usan e intervienen en la cadena de valor y que sientan que forman parte de un negocio que es bueno para todos. Pero actualmente hay cosas que ocasionan lo contrario: el usuario siente que paga mucho por los seguros y, por lo tanto, se siente con la facultad insana de cometer fraude, lo que proviene de la insatisfacción respecto de lo que está consumiendo. “Creo que cuando los valores agregados son claros y tangibles, este tipo de conductas disminuyen o desaparecen”, resaltó el directivo de WeeCompany..
Afirmó enseguida que el modelo de negocios actual se ha venido pervirtiendo, y es por esa razón por la que hay que modificar la vieja costumbre de pagar simplemente porque el servicio ha sido prestado. Deben influir la forma en que ese proveedor trabaja, así como la calidad y el resultado alcanzado. ¿Qué significa eso? Que hay que empezar a medir su rendimiento para que se vea impulsado a elevar la calidad de sus servicios, como ocurre en otras industrias”.
En otros países ya se han iniciado cambios en este tenor desde el Gobierno, de manera proactiva e interesada en el tema. El modelo de negocio que se tenía ya está agotado: obliga a buscar nuevos modelos y sistemas de información para empezar a medir la atención médica y los servicios hospitalarios, indicó el entrevistado.
Desde su perspectiva, “no es posible seguir pagando por servicios nada más porque son realizados, sino que se debe evolucionar valorando la aportación de cada jugador a la cadena de valor. “Se necesita generar un auténtico movimiento telúrico entre el mercado privado y el Gobierno para crear una opción diferente, un modelo que provea sentido con una realidad diferente y que facilite tener un seguro de Salud que sea accesible y de calidad, que a la vez impulse un crecimiento sano de la industria aseguradora en este campo”, concluyó Rojas.